如何理解心理治疗中的治疗关系及其特点（一）

最早注意治疗关系的重要性并给予特别强调的人本主义心理学家罗杰斯(Carl  Ransom  Rogers)，他把心理咨询和心理治疗直接定义为一种特殊的人际帮助关系，通过这一治疗关系达到心理改善的效果。在他的来访者中心疗法中，治疗关系被视为是改变和成长的原动力，治疗师与来访者在这种关系中进行人格碰撞，他指出：“有意义的积极的人格改变只能发生在这种关系中，否则就不会出现”，而咨询的各种技术都是次要的。罗杰斯对各种人际帮助关系进行了长期的观察和研究，并吸收了其他人在不同领域的研究成果，把埋藏在这种治疗关系中的某些共同特点挖掘和整理出来，指出各种咨询流派合格的治疗师都有下列共同咨询特质(attributes  of  counseling)，即治疗师在咨询过程中表现出来的对治疗结果有直接影响的人际反应特点或态度。深刻认识这些共性，对于我们更好地理解治疗关系的特点以及如何建立一个良好的治疗关系是有帮助的。

1.无条件的积极关注(unconditional  positive  m-gad)在现在的定义中，“无条件”并不是不收费,而是指无条件接纳对方。以不评价，不贴诊断标签的态度，只是把来访者视为一个“人”加以尊重。这与在传统意义上的医生和教育者有所不同，例如避免对来访者的情感、行为作出是非的判断。

“积极”是对来访者自己解决问题的能力表示信任。治疗师的工作是要不断地从来访者身上挖掘、发现价值和力量，但同时对他们的真实生活情形保持坦诚清晰的态度。

“关注”是指治疗师认真倾听，显出耐心和热忱，不任意打断来访者的谈话，努力去理解来访者的感情和行为，不以专家自居，注意以平等、民主的态度对待对方,以促进来访者不良情感的疏泄，有利于来访者自我审视。与此不同的是在医患关系中，医生习惯于以高高在上的、权威的态度来对待病人，把自己看成是施舍恩惠者，这种情况难免会影响到治疗关系。

2.共感理解(empathic  understanding)一般是指将心比心、设身处地地理解对方。按照罗杰斯的看法，共感就是治疗师体会来访者内部世界的态度和能力，感受来访者的私人世界，就好象那是你自己的世界一样，但又绝未失去“好像”这一品质——这就是共感。它对治疗是至关重要的。感受来访者的愤怒、害怕或烦恼，就像那是你的愤怒、害怕和烦恼一样，然而并无你自己的愤怒、害怕和烦恼陷入其中，这就是我们想要描述的情形。准确的共感使来访者产生被理解的体验，增强了来访者对自己问题的洞察力，一旦治疗师让来访者相信，他已经理解了来访者的的感觉和内心的情感，那么建立良好的治疗关系的机会也就大为增加。

要做到共感理解的准确性，第一种方法是积极地倾听，还不仅是对来访者问题表示关注，也为共感性理解创造了必要的条件。另一种有价值的方法是反射，即以自己理解的方式把来访者流露出来的情感体验表达得更为明显。这样做的目的一是表明治疗师渴望理解来访者的情况，二是使来访者对自己的情感体验有更多的了解，增进了自我洞察和自我接受的机会。

共感既是一种态度，又是一项治疗技术，尤其是反射技术只能在实践中学会。准确的共感理解需要一个长期细心的学习过程，不但要把来访者表达出来的情感反应准确地理解，更要将其内心深藏没有表达的情感揭示出来，这样才会有力量推动来访者开始成长。

3.真诚(genuineness)真诚与无条件的积极关注、共感理解紧密相关，它在这三种态度时最基本的。对来访者面言，治疗师应该是真诚的，他对来访者的关系愈真诚,对他的帮助就愈大。在治疗关系中，治疗师愈是他自己，愈是不戴专业面具或个人面具，来访者就愈有可能发生建设性的改变和成长。“透明”符合真诚的含义，治疗师对来访者保持“透明”，来访者在关系中对他能够看得真切，能够体会到治疗师是毫无保留的，对他便会产生信任感，治疗师同时也起了榜样的作用，引导来访者走向积极成长的方向。

治疗师如何表达真诚，伊甘(Egan)曾提出五点建议：走出角色；多一点自发性，一点瞻前顾后；需设防；表明一致和愿意自我揭示。这些对于我们在治疗的实践中具有指导意义。

除此之外，既然治疗关系是一种特殊的人际帮助关系，除了考虑上述特有的共性外，它还有人际帮助关系的其它共性，如：目的的明确性、非强制性、专业性和人为性等。本文不在此赘述。总之，认识这些共性对我们建造和利用好治疗关系是非常有益的。

如何理解心理治疗中的治疗关系及其特点(二)

在心理治疗实践中，无论何种理论取向的心理治疗师都会意识到治疗关系是影响治疗效果的重要因素。

这是因为心理治疗不同于药物治疗。一般说来,采用药物进行治疗时，只要药物对症，无论是谁开的处方对患者都会有效，心理治疗是一个人帮助人、人影响人的活动，患者是否接受治疗师的影响与帮助在很大程度上是由治疗关系认定的。罗杰斯(Roge13,1942)曾经指出:“许多用心良苦的咨询之所以未能成功，是因为在这些咨询过程中，未能建立起一种令人满意的咨询关系”。

良好的治疗关系可以说是患者改变的催化剂。第一，良好的治疗关系可以使患者信任治疗师，降低防御性。患者大都是带着疑虑走进治疗室的，为了保护自己不受伤害，真正的问题是不会轻易示人的。如果治疗师与患者建立了良好的治疗关系，会使患者产生安全感，减少防范心理，使他们愿意向治疗师倾诉自己的感受和问题。这种倾诉不仅是心理治疗的良好开端，而且其本身就具有治疗作用，因为它可以缓解患者的心理压力，有利于患者对自我的认识与探索。第二，良好的治疗关系可以使患者接受治疗师，认同其观点。心理治疗能否成功，关键在于治疗师本人是否被患者所接受。如果治疗师不被患者接受，患者就不会来求助治疗师，那么治疗师所拥有的理论与技术则无用武之地。“亲其师,才能信其道”。与患者有了良好的治疗关系，会使患者以接纳的态度来对待治疗师，相信与接受治疗师的解释，认同治疗师的观点，愿意学习和尝试新的行为方式，使改变成为可能。总之，良好的治疗关系是心理治疗顺利进行，并取得疗效的重要保障。

治疗关系是一种独特关系。治疗关系像朋友关系，治疗师像朋友那样关注来访者，为他着想，替他分忧；但它又不同于朋友关系，治疗师要比朋友理性和客观。治疗关系像医患关系，治疗师像医生那样帮助患者解除痛苦，但又不同于医患关系，治疗师不会以权威的身份出现，治疗师与患者是平等、协助关系，他会调动患者的内在潜能来解决问题。治疗关系像师生关系，治疗师像教师那样给患者以启迪，促进其成长；但又不同于师生关系，治疗师给患者的是引导而不是教导。总之，治疗关系可能像日常生活中的朋友关系、医患关系、师生关系、亲子关系、导游与游客的关系等等，但又决不同于日常生活中的任何人际关系，当然它也不应该是日常生活中的任何人际关系。

治疗关系是一种职业关系。帕特森(Patten-on,1969)曾指出，治疗关系不是建立在社会交往的立场上的，它完全是一种在特定的时间期限内，隐蔽的、具有保密性的特殊关系。也就是说，治疗关系是治疗师与来访者为了特定目的，在特定时间、特定地点而建立的一种职业性联系。除此之外，双方没有也不应该有任何其他瓜葛。治疗关系的这一特点，一方面保障了患者的利益，可以使患者有安全感，让他们在没有任何威胁的情况下敞开自己的心扉；另一方面也保障了治疗师的利益，使治疗师不必承担超过自己职责范围的责任，不用担心自己的私人空间和时间被患者侵占。为使治疗关系不致蜕变为其他社会关系，治疗师需要恪守职业限制。诸如,不接受患者的礼物，不在门诊时间地点之外与患者接触等等。

治疗关系是一种动态关系。治疗师与每个患者的关系都是不同的。对有的患者来说，治疗师可能像师长；对另一个患者来说，治疗师可能像朋友；对第三个患者来说，治疗师可能更像一位得道高僧。即使是同一位患者，在治疗的不同阶段，治疗关系也是动态、变化的。在治疗开始阶段，治疗师较多运用倾听技巧，这时的治疗师看起来像是一个倾听者；在治疗中后期，治疗师开始更多地运用影响技巧，这时的治疗师看起来更像是一个指导者，由此可见，治疗关系是治疗师与患者的互动关系，它是根据治疗需要而不断变化的。

在治疗关系中起主导作用的是治疗师。因此，在治疗的全过程中，治疗师要根据人际交往的原理，采用有助于形成良好治疗关系的态度和技巧，建立、发展并维护适宜的治疗关系。罗杰斯(RogeS，1957)在《心理治疗中人格改变的充分必要条件》一文中提出的无条件积极关注、真诚和一致、以及共情等条件是治疗师应当具备的、有助于形成良好治疗关系的重要态度特点。应当说理论与技术是可以通过学习和训练掌握的，但这些态度特点是很难通过训练学会的，因为它是一个人人格特点的一种自然显现。因此，严格筛选心理治疗从业人员，是心理治疗事业得以健康发展的前提；同时，作为心理治疗师也要不断完善自己，使自己适应心理治疗的职业要求。在此我们要牢记一些专家的教诲的；恰当的心理品质是一个人能否从事心理治疗工作及能否在心理治疗工作上取得成功的关键和根本，而企图用技术来代替治疗关系的做法是十分危险的。

如何理解心理治疗中的治疗关系及其特点(三) 

治疗关系是一个貌似简单、实则深刻的问题。先来看一下目前对临床工作者影响较大的几种学派的看法。

一是行为主义，经典的行为主义者的学说中几乎找不到对治疗关系描述的文字。但这不等于在治疗中他们与来访者的关系是一片空白，从华生、斯金纳到沃尔普的理论让人感到，治疗关系中的来访者应当是一个被动服从的、对治疗师的各种操作机构执行的人。华生的黑箱理论把人的心理视为一种不可知或不存在的东西，于是，后起的临床治疗师就倾向于认为治疗就是对人类外在行为的矫正、调试。这必然造成治疗师在治疗关系中处于指导者、命令者、控制者的地位。由行为主义发展起来的认知心理治疗学派，开始重视认知、期待、信念、人格系统的作用，但治疗关系仍延承了经典行为主义者的风格。如理性情绪疗法(RET)祖师埃利斯认为：治疗者与来访者之间建立热忱的关系并不是根本的治疗手段，相反，RET是一种非正规的和个人化的方法，它是建立在高度指导性基础上的方法，治疗者必须充分、客观的、表达自己的意见。治疗者很少给来访者同情，他们之间可能在看法是针锋相对的，治疗的根本目的在于推翻非理性观念，良好的治疗关系虽然重要，但应建立在理性的基础上。

还有一类治疗师对这种把自己摆在支配、指导、控制地位的治疗关系不以为然，他们认为，如果治疗师倾向于支配他人，最后会导致来访者支配治疗师。这类治疗学派被称为“存在-人本主义”。罗杰斯的来访者中心治疗是其中翘楚。罗杰斯认为，治疗方法的实施主要是依靠治疗者的人格，他谈到，“只要我能提供某种特定的关系，对方就会利用这种关系在自己身上发现成长和变化的能力，个人的发展就会随之出现。” 罗杰斯认为治疗关系应是一种协助关系，治疗师应当是非指导性的，在治疗中力图使来访者和自己变得更有能力去体验、欣赏，更能表露、更能发挥个人内在潜能，而达到治疗目的：人格的成长、发展和成熟。耍达到这个目的，治疗师应是和谐真诚、无条件的积极关怀，能准确地、设身处地地理解他人。罗杰斯认为，这三个因素是治疗的充分必要条件。

早在存在主义兴起之前，弗洛伊德就提出了移情的概念来界定治疗关系。当然，移情这个概念并不代表治疗关系的全部。阻抗和移情组成了精神分析对治疗关系描述的两大支柱，他们的关系总是你中有我，我中有你的。弗洛伊德认为，精神分析者应能应用移情的力量来克服阻抗。经典的精神分析是以在治疗中保持自己的中立性、被动性、隐身性来造成和维持移情的。许多后来者对治疗关系作了补充。如Binstock!(1973)总结指出，来访者是仅能与部分客体保持现实关系的人，来访者把治疗师的一部分体验为现实的，其余部分为投射性幻想所填充，移情便是歪曲治疗师和其操作的意义。使之与源于过去的无意识愿望一致，而治疗师通过“中立性”手段，维持了这种移情，因为来访者无法面对过于全面的现实客体。治疗的目的就是让来访者把治疗师扩展成现实客体，然后泛化这种关系模式。

精神分析家与行为主义者也有相似之处，在精神分析治疗中，如果他们对来访者作了一种判断，是不需要获得来访者赞同的，即使来访者反对这种判断，对治疗师也无多大影响，因为精神分析的一系列理论术语，如潜意识、阻抗、防御机制等，都是不需要也不可能以现存的方法进行验证的。和经典行为主义者不同的是，精神分析家在治疗中是通过“阐释”这种手段来获得权力的，这使精神分析的操作手段与认知疗法相似。

在中国，多数来访者还在把治疗关系理解为一种特殊的医患关系。有趣的是，果我们把治疗关系摆到医患关系这样一种较大的背景中考察时。却发现上述的治疗关系暗合医学社会学家T.S.Szasz和M.H.Holtmder(1987)提出的医患关系的三种模式(1)主动-被动型：这种模式的原型是父母-婴儿关系，缺乏交流互动，医生的权威感和控制需要得到满足，同时不把病人认同为一个人。(2)引导-合作型：医生不把病人认同为完整的个人，这种模式要求医生认为自己是对的，医生告诉患者作什么，而患者遵从医生的嘱咐，而他对病人的意见是最适合病人的，他要让患者接受自己的目标，就像这些目标是患者自己的一样。这种模式的原型是父母-儿童(青少年)，把病人看作是成长中的个体。(3)助人-参与型：医生帮助患者来帮助他自己，患者参与到这种合作关系中。原型是成人-成人，是朋友、合作的关系。医生不应带有控制感和权威感行事。在精神病学与心理治疗领域，主动-被动型关系见于催眠、ECT、ICT、精神外科手术、经典行为治疗。引导-合作型见于建议性咨询、分析性心理治疗的某些疗法、药物合并心理治疗、认知疗法等，助人参与型见于精神分析，分析性心理治疗，来访者中心疗法等。

 到这里，诸位也许就要得出结论：如Szasz与Hollender所言，既然三种医患关系都有不同的适应对象，那么以行为、存在-人本、精神分析为代表的三种治疗关系，也许是依治疗情景的不同而适用的，或者说，对不同类型的来访者有不同的治疗关系模式。表面上看来，这种平均分配的理论是合乎辩证法的具体情况具体分析的原则的。但如果我们把眼光放得更开阔一些，以历史和社会的角度来考察治疗关系，我们就会发现，治疗关系的复杂性不是一分为二就能解决的。

在人们眼中，医生这个词代表的是一种极大的权力。他是少数能够以一种个人的姿态出现的与自然对抗的人物。他似乎具有了一种超自然的力量。这种概念的产生可追溯至最早巫医不分的年代。而心理治疗师的身份对公众的象征意义就更有特殊性：他是一个能医治人类灵魂的人。这样的角色类同使治疗师身份的象征意义更加夸大变形,成了一种神魔合体的符号，成了权威、神秘、无边之爱的承载物，成了理想人格的化身。这种浮游于文化集体中的潜语言，不可能对心理治疗师没有影响。只要稍微运用一点技术，治疗师就很容易让自己成为来访者顶礼膜拜的偶像。对另一个人颐指气使，让其俯首贴耳，对大多数人来说，不都是一种极其愉快的诱惑吗？问题在于，这样一种关系，是否有利于来访者的心理健康？当我们把治疗关系判定为主动-被动型时，也许该反问自己：这是否有利于我保持一种权威身份？哲学家福柯在《疯癫与文明》一书中提到：精神病院的医生被神化了，这是因为一方面，他把精神病院变成了医疗空间。从而获得主导地位；更重要的是,另一方面，他从家庭、社会和道德习惯获得了权威，代表着一种权威和法律的形式。于是,医生和病人的关系就变成了病人屈服于医生的身份。福柯指出，弗洛伊德是第一个正视这种关系的人。可惜弗洛伊德并不是一个革命者，精神分析的设置仍然继承了自古以来的各种权力，并把他们集中在治疗师身上，精神分析的关键在于治疗师的异化形象。福柯的批判充满了哲学家的口吻。形而下者如罗杰斯，对精神分析的技术进行了全面的批判:精神分析师有时候是在搬起石头砸自己的脚，他们理智化的诠释、由治疗者来控制治疗关系的做法，才造成了许多“阻抗”。

罗杰斯式的治疗关系目前似乎已被绝人多数学派接受。但它仍没有走出“非此即彼”的圈子。在治疗中，来访者来寻求帮助，治疗所有的设置都在暗示他：讲出你的秘密，你的痛苦，这样你才能与治疗师保持联系。无条件的积极关注只是一种理论假设，世界上不存在无条件的关系，当来访者不付费时，有多少治疗师会继续治疗？治疗要收费，来访者要处于“求助者”的地位，这本来就是心理治疗的“条件”。至于真诚一致，罗杰斯自己的话就更令人玩味了，他认为，治疗师不可能在所有时间,所有情况下都保持真诚，只要在与来访者相处的一小时里，治疗师是真诚的就行了。这意味着治疗师的人格在生活中和治疗中是有不一致的地方的 。 到这里,也许不少人感到困惑,究竟哪一种治疗关系才是合适的呢？归根到底，问题还在我们本身一我们为什么要以一种静止的、僵化的观念来限定一种时常变化的关系模式呢？任何一种治疗关系都是适应不同的人而存在的，任何一种理论的盛行都确定于当时的社会集体心理期待。时代决定了人，时代的人性又认定了心理治疗的设置，当我们走向一个多元化的世界时，整合就成为了一种对纷繁芜杂的现象解释的必要，于是，整体论、系统论应运而生。心理治疗的各种流派在发展历程中逐渐相互借鉴，彼此的界限变模糊了。如整合主义者贝特曼就认为构成个别心理治疗的各阶段的要素有:移情、反移情、阻抗、目的、内容、技术。而行为主义kanfer和Schefft(198B)也开始强调治疗关系，建立治疗联盟是其治疗第一阶段的主要内容。他们认为，治疗技术和治疗关系是相辅相成的。从治疗的开始到结束，治疗联盟一直处于变动之中。罗杰斯本人似乎也悔其少作，1951年时提出，治疗师的态度、人格虽比较重要，但没有适当方法和技术的治疗师也只能取得“部分的成功”。

再问到我们的问题,究竟什么是治疗关系?前面提到,一分为二的治疗关系模式是有其弊病的，因为它只对治疗关系作了一种共时性的分类，而没有一种历时性的观念。在治疗的初期，治疗师与来访者的关系既可能是主动-被动型的,也可能是其他的。随着治疗的开展。这种关系会逐步变化。治疗关系的变化历程同样是“正一一反一一中立”的。要使治疗得以维持，治疗师应能及时判断自已在治疗关系中的角色,选定适当的技术,这需要治疗师的人格有较好的整合性、容纳性,才能避免在角色变化的过程中治疗师人格的自我异化。当然,要达到这样的人格非一朝一夕之功,所以,督导和自我沉思、反省就显得尤其重要。存在一人本主义对治疗师的要求虽然接近完美,但如果我们不朝这个方向努力的话,也许一般性的支持性治疗关系都建立不了。

综上所述,把治疗关系看作一种静止的、固定的模式已不适应当下心理治疗的现实。人性、人际关系远不是我们所想象的那么简单,人们内化了多元的心理期待,要求有多元的治疗关系。治疗大系既有历史的成分,也有现实的成分,而且随着治疗的深入不断变化。

 
（一）作者：王晓京 深圳市康宁医院心理咨询中心心理治疗师          邮编518020
            摘自：中国心理学杂志

（二）作者：田玉荣  (烟台师范学院心理教育系副教授  264025)
摘自：中国心理学杂志

（三）作者：李孟潮 (武汉中德心理医院心理治疗师430013)
摘自：中国心理学杂志